Agustina Piñero- Isabel Bustos Fierro
Reseña Histórica.
"Salud" y "enfermedad" no son conceptos unívocos sino construcciones socioculturales propias de cada momento histórico, situación que complejiza la definición del proceso "SALUD- ENFERMEDAD" ya que en él intervienen conocimientos, creencias, normas, tradiciones y valores.
La concepción de salud-enfermedad guía las prácticas sanitarias; las destrezas del profesional en la "atención" de la salud y enfermedad se basan (consciente o inconscientemente) en determinados "supuestos" respecto de qué es la salud y el modo de recuperarla.
Asimismo la manera en que se organizan los servicios refleja explícita o implicitamente las concepciones acerca de la salud y la enfermedad.
Desde Hipócrates hasta hoy la práctica medica ha sido motivo de distintas reflexiones.
Muchas son las disciplinas que se han ocupado de la hermenéutica de esta práctica social. Sin embargo, aparece como imprescindible analizar la evolución del modelo de atención en un marco de referencia mayor en el cual se reconoce la influencia de factores determinantes de índole social, político, económico, cultural.
Desde la antigüedad el hombre ha vivido situaciones caracterizadas por el dolor, la presencia de discapacidades y la incertidumbre frente a la posibilidad de la muerte. Las respuestas a estas cuestiones han variado a lo largo de la historia y de las distintas culturas.
Las antiguas sociedades otorgaban a uno de sus miembros el "saber" sobre la enfermedad y la posibilidad de su curación a través de rituales y otros procedimientos (curanderas, chamanes,entre otros) La causa de las enfermedades en estas culturas obedecia a factores externos y este concepto (está manera de pensar, entender e interpretar "la enfermedad") era compartido tanto por el "enfermo" como por el "sanador".
En la civilización occidental el pensamiento científico deviene del pensamiento lógico, inaugurado por la cultura Griega.
Los primeros médicos griegos desarrollaron la teoría de los humores ,según la cual, el organismo se compondria de flema, bilis amarilla, bilis negra y sangre (estos representaban a los elementos de la naturaleza tierra, aire, agua y fuego) El desequilibrio de estos "humores" causaba la enfermedad.
En la antigua grecia existieron diferentes Escuelas Médicas, entre ellas, las mas famosas fueron las de Cos y Cnidos a las cuales se les atribuye la mayoría de los tratados del "Corpus Hipocraticum" sin embargo, existian diferencias entre ellas. Y esta discrepancia en la interpretación del concepto "salud- enfermedad" establece una tensión que se ha mantenido durante siglos.
La escuela de Cos ponía énfasis en lo general sobre lo particular mientras que la de Cnido enfocaba la atención predominantemente en lo particular.
La escuela de Cnido inicia una corriente médica que presta mayor atención al trastorno o enfermedad "local" que al estado general de los pacientes, concepción que se mantendrá luego con Galeno y hasta nuestros dias.
Hipócrates de Cos sustenta el concepto de totalidad al considerar que todo estado patológico es un fenómeno general y los síntomas una manifestación secundaria.
El mérito fundamental de Hipócrates (padre indiscutido de la medicina moderna) fue desarrollar un sistema basado en la observación y la experiencia para el estudio de las enfermedades cuyas causas se atribuían a fenómenos naturales y ya NO a intervención de los dioses o acontecimientos de tipo mágico religiosos. Se avanzó entonces sobre la observación y la investigación de los pacientes y las condiciones medio ambientales que rodeaban a las comunidades y que de una u otra manera se relacionaban con los precesos de salud enfermedad.
Durante la edad media el concepto salud enfermedad no sufrió grandes modificaciones; los escritos de Galeno y la teoría humoral de la enfermedad fueron las ideas predominantes. Debido a la fuerte presión de la iglesia sobre los intelectuales, en contraposición a la cultura griega, se apaciguó todo intento de cuestionar las verdades establecidas y socialmente aceptadas. El concepto mágico permitió someter a sectores no cultos de la sociedad que se "resignaban" a la voluntad divina.
Con el advenimiento del Renacimiento y el Humanismo la naturaleza y el hombre vuelven a ser centro de observación. Aparecen entonces los primeros estudios de fisiología y patología. En esa época la enfermedad fue el eje de atención de la medicina que se centró en lo biológico humano, dejando de lado la salud que pasó a ser solamente el "silencio de los órganos".
Así la enfermedad se convierte en un "asunto" propio del médico, que separa lo que el profesional diagnostica de la dolencia (manera de sentirse enfermo) del paciente.
El discurso de la ciencia del siglo XVII es el que en gran medida orienta aún en la actualidad a numerosas disciplinas. El fundamento de la ciencia moderna es la experiencia y solo puede terner valor científico aquello que pueda someterse a control, a demostración; el ideal de la certeza se convierte en la medida de todo conocimiento. Debemos decir que la medicina se ha adherido a esta representación y ha aplicado sus razonamientos a la vida y a la muerte. Este prototipo esta cimentado en el paradigma cartesiano y cientifista analítico y lineal que responde a la ley de causa y efecto.
PARADIGMAS
El modo o manera de conocer que se denomina "científico" se ha estructurado a lo largo de la história a través de paradigmas.
Qué es un paradigma? Es un conjunto de conocimientos y creencias aceptados por una comunidad científica en un determinado período histórico y que posibilita dar respuesta a los problemas que se plantea dicha ciencia.
El paradigma que establece su supremacía sobre los otros ( dentro de la misma ciencia) determina los temas a investigar, establece el método adecuado para la producción de un conocimiento "científico", así como un discurso (postulados, teorías) y las prácticas propias de cada disciplina o porfesión.
No obstante, en tanto producción humana (construcción social), los paradigmas están sujetos a transformaciones porque las sociedades no son estáticas. Aparecen nuevos problemas a los cuales el paradigma no puede dar respuesta, surge una crisis frente a la cual deben desarrollarse nuevos conocimientos, diferentes modos de resolver las dificultades que pueden llegar a constituir un nuevo paradigma, superador del anterior.
Cada paradigma se instaura tras una "revolución científica", que aporta respuestas a los enigmas que no podían resolverse desde el paradigma anterior.
El conocimiento que se desarrolla al margen de este paradigma es tachado de "poco científico" o "no científico" por los defensores del paradigma dominante.
El nuevo paradigma enmarcará la nueva actividad científica "normal", hasta que choque con nuevas dificultades y se produzca una nueva crisis y una nueva revolución y por lo tanto el surgimiento de un nuevo paradigma.
El pasaje de un paradigma a otro es escencial para el progreso de la ciencia. Si no hubiesen "revoluciones", la ciencia quedaría atrapada o estancada en un solo paradigma y no se avanzaría más allá de él. No es una evolución hacia un objetivo determinado sino, un mejoramiento desde el conocimiento disponible, cada paradigma nuevo es un instrumento para resolver enigmas.
Sostener que la medicina ha llegado hasta donde está gracias a una serie de descubrimientos e invenciones individuales que juntas constituyen las bases del conocimiento moderno, es una visión equivocada. Este tipo de historia de anécdotas y crónicas presenta los hechos y procesos en forma lineal, acumulativa y aparentemente sin obstáculos. Desde una perspectiva de hallazgos y personajes célebres, ofrece una imagen errada acerca de la empresa social que es la ciencia, al anular la reflexión sobre la complejidad y ritmo de los cambios y su relación con el contexto en que se han generado.
La medicina es una disciplina compleja ubicada en la encrucijada de varias ciencias y profesiones, cuyo desarrollo histórico se ha caracterizado por una competencia continua entre una serie de concepciones diferentes de la salud y la enfermedad, condicionadas por diferentes situaciones históricas, económicas, sociales y políticas. El desarrollo social y la ideología repercuten en la producción del pensamiento científico y de la técnica generando distintas construcciones sociales a cerca de las forma de considerar el proceso salud enfermedad atención.
La medicina "tradicional" proviene de la ciencia clásica cuyo paradigma es exactitud, orden, equilibrio y certeza. En este paradigma se sustenta aún el modelo médico predominante en la actualidad: el MODELO BIOLOGISATA O MODELO BIOMEDICO, que centra las causas de la enfermedad en condiciones orgánicas dejando de lado los aspectos psicológicos, sociales y ambientales del proceso salud enfermedad.
El modo o manera de conocer que se denomina "científico" se ha estructurado a lo largo de la história a través de paradigmas.
Qué es un paradigma? Es un conjunto de conocimientos y creencias aceptados por una comunidad científica en un determinado período histórico y que posibilita dar respuesta a los problemas que se plantea dicha ciencia.
El paradigma que establece su supremacía sobre los otros ( dentro de la misma ciencia) determina los temas a investigar, establece el método adecuado para la producción de un conocimiento "científico", así como un discurso (postulados, teorías) y las prácticas propias de cada disciplina o porfesión.
No obstante, en tanto producción humana (construcción social), los paradigmas están sujetos a transformaciones porque las sociedades no son estáticas. Aparecen nuevos problemas a los cuales el paradigma no puede dar respuesta, surge una crisis frente a la cual deben desarrollarse nuevos conocimientos, diferentes modos de resolver las dificultades que pueden llegar a constituir un nuevo paradigma, superador del anterior.
Cada paradigma se instaura tras una "revolución científica", que aporta respuestas a los enigmas que no podían resolverse desde el paradigma anterior.
El conocimiento que se desarrolla al margen de este paradigma es tachado de "poco científico" o "no científico" por los defensores del paradigma dominante.
El nuevo paradigma enmarcará la nueva actividad científica "normal", hasta que choque con nuevas dificultades y se produzca una nueva crisis y una nueva revolución y por lo tanto el surgimiento de un nuevo paradigma.
El pasaje de un paradigma a otro es escencial para el progreso de la ciencia. Si no hubiesen "revoluciones", la ciencia quedaría atrapada o estancada en un solo paradigma y no se avanzaría más allá de él. No es una evolución hacia un objetivo determinado sino, un mejoramiento desde el conocimiento disponible, cada paradigma nuevo es un instrumento para resolver enigmas.
Sostener que la medicina ha llegado hasta donde está gracias a una serie de descubrimientos e invenciones individuales que juntas constituyen las bases del conocimiento moderno, es una visión equivocada. Este tipo de historia de anécdotas y crónicas presenta los hechos y procesos en forma lineal, acumulativa y aparentemente sin obstáculos. Desde una perspectiva de hallazgos y personajes célebres, ofrece una imagen errada acerca de la empresa social que es la ciencia, al anular la reflexión sobre la complejidad y ritmo de los cambios y su relación con el contexto en que se han generado.
La medicina es una disciplina compleja ubicada en la encrucijada de varias ciencias y profesiones, cuyo desarrollo histórico se ha caracterizado por una competencia continua entre una serie de concepciones diferentes de la salud y la enfermedad, condicionadas por diferentes situaciones históricas, económicas, sociales y políticas. El desarrollo social y la ideología repercuten en la producción del pensamiento científico y de la técnica generando distintas construcciones sociales a cerca de las forma de considerar el proceso salud enfermedad atención.
La medicina "tradicional" proviene de la ciencia clásica cuyo paradigma es exactitud, orden, equilibrio y certeza. En este paradigma se sustenta aún el modelo médico predominante en la actualidad: el MODELO BIOLOGISATA O MODELO BIOMEDICO, que centra las causas de la enfermedad en condiciones orgánicas dejando de lado los aspectos psicológicos, sociales y ambientales del proceso salud enfermedad.
Caracteristicas del MODELO BIO MEDICO
La medicina tradicional ha desarrollado una estructura para examinar, clasificar y tratar las enfermedades. Esta orientación fundamentalmente patologísta define la salud como "ausencia de enfermedad"; desde esta perspectiva el mundo se divide en "sanos" y "enfermos. Se define como "enfermedad" a aquellas entidades que el médico puede reconocer, demostrar y clasificar por procedimientos basados en este método.
Al decir de Menendez ( 1) las principales caracteristicas del Modelo Medico Hegemónico son: biologísmo, a historicidad, individualismo, eficacia pragmática, orientación curativa, relación medico paciente asimétrica y subordinada, exclusión del saber del paciente. Identificación ideológica con la racionalidad científica, tendencia a la medicalización de los problemas.
Para profundizar describiremos algunas de las características de este modelo:
Se sustenta en un pensamiento patologísta: durante una consulta médica tipica, la enfermedad es quién ocupa el centro de la escena y es la razón del encuentro entre profesional y paciente. Las enfermedades son estudiadas como entidades que existen, con vida propia y es posible establecer una causa para ellas, anticipar cierta evolución y sus resultados. Desde de este enfoque, la función del médico es la de descubrir y curar enfermedades estableciendo una etiología y tratamiento apropiados. Para la toma de decisiones se parte de grandes clasificaciones que dan lugar a otras sub clasificaciones hasta llegar a la identificación de una entidad nosológia (enfermedad) específica.
Posee una visión reduccionista: los fenómenos humanos de la enfermedad se simplifican a sus componentes mas elementales, que son en la mayoría de los casos extremadamente complejos por ejemplo padecer hipertensión arterial queda reducido a los valores de tensión arterial. De este modo se encierra una entidad nosológica determinada (HTA) con total independencia de la persona que la padece y del contexto socio-cultural en el cual desarrolla su vida y seguramente ocurre su enfermedad o su mejoría
Es curativo: La "misión" del profesional de salud es "curar" enfermedades y "salvar vidas"; el éxito y la habilidad profesional de un médico se define en relación a su capacidad para ello. En definitiva lucha contra la muerte. Entonces, frente a la incapacidad de curar ciertas enfermedades aparece la frustración. Muchas veces esta expectativa del médico determina el abandono del paciente incurable o del que va a morir. Es muy común escuchar en salas de hospital la frase "ya no hay nada que hacer" frente a un paciente en estado terminal.
Es Objetivo: se debe lograr la "objetividad" de la relación médico paciente para que el "acto médico" sea científico, tomando el modelo de las ciencias que se ocupan de fenómenos físicos o de objetos inertes. Esto significa que el médico debe dejar por fuera de la relación con los pacientes su propia subjetividad y todo lo que representa su bagaje cultural y social que influyen (consciente o inconscientemente) en "su manera" de ser médico y de entender el proceso salud enfermedad.
Este modelo no se sostiene por responsabilidad exclusiva de los médicos; muchos paciente lo tienen incorporado y demandan del profesional respuestas unívocas, precisas, certeras y esperan que el profesional solo participe como observador externo a su enfermedad.
La separación de mente y cuerpo: la tarea curativa es repartida en virtud de la idea cartesiana de la división mente-cuerpo. Entonces, los médicos se ocupan del cuerpo, es decir de lo somático y los psicólogos se ocupan de lo psicológico. Esta partición arbitraria es desafiada permanentemente por las enfermedades psicosomáticas que reclaman a la medicina una concepción integral u holística.
El diagnóstico médico se efectúa en base a procedimientos de tipo biológico, es de la investigación biológica, al decir de Menendez, que la biomedicina extrae sus principales explicaciones y sobre todo sus principales instrumentos de curación que pueden incluir una amplia gama de dispositivos muchas veces con tecnología sofisticada. Cuando el médico, desde este paradigma descarta una enfermedad órganica piensa en el origen psicológico. Entonces, cuando el paciente no tiene una enfermedad "clasificable" de acuerdo a los manuales médicos, "no tiene nada" (aunque el paciente siga quejandose de su síntoma)
Es evidente desde esta mirada que todos los aspectos vinculados al sufrimiento humano se desconocen como si no existieran o como si estuviera fuera del campo de la medicina científica. Y si el médico da atención a esto, es solo por "benevolencia"
La separación también alcanza al mismo cuerpo. Existen barreras disciplinarias representadas por las especialidades que adquieren valor normativo acerca de su territorialidad y nuevamente los fenómenos son analizados desde una mirada parcial. El paciente queda seccionado en partes (órganos y sistemas) que parecieran "pertenecer" a cada especialidad. Es importante mencionar aquí, que este discurso, en muchas oportunidades, es también sostenido y fomentado por los mismos pacientes que "orgullosamente" dicen "el Dr. XX me atiende del colesterol y la Dra. YY me atiende de la gastritis". Por tanto, no es infrecuente encontrar pacientes que son asistidos por varios especialistas (cardiólogo, gastroenterólogo, clínico, etc.) cada uno de los cuales "atiende" solamente la parte del paciente que es de su "especialidad" y no se produce ningún tipo de interacción entre ellos.
Los tratamientos son considerados siempre como un elemento externo al paciente y a la relación médico paciente. El paciente (de ahí su nombre) de acuerdo a este tipo de práctica, es un ser pasivo y en cuanto tal debe aceptar sin cuestionar las "indicaciones" del profesional ( asimetria de la relación). Que por otra parte "cumple" la tarea dando sus prescripciones con total independencia de si podrán ser cumplidas o no. La familia debe mantenerse al margen de la propuesta terapéutica. El médico es la autoridad, experto en enfermedades y los pacientes son o deberían ser neutrales. Las enfermedades son estudiadas y analizadas en situaciones de "cuasi laboratorio" extraídas del contexto familiar, socio-cultural y ambiental, así como de la manera de vivir de los pacientes.
Este modelo, dominante aún hoy la práctica médica, es mantenido por medio de la educación en las esuelas de medicina, donde se sigue enseñando en forma fraccionada. Los libros de los cuales se estudia medicina son tratados sobre enfermedades. Los "maestros" transmiten sus modos internalizados del quehacer y el status profesional.
De la misma manera, la organización de los sistemas de salud y la demanda de los usuarios -quienes necesitan manejarse con certezas- contribuyen a sostener este modo de practicar la medicina.
Por su gran intolerancia a la incertidumbre, el ser humano ha tratado siempre de construir creencias o teorias que le permitan ordenar el mundo de lo amenazante de una manera tranquilizadora. Particularmente en el dominio de la enfermedad y la muerte, la biomedicina se propuso como la posibilidad de erradicar la enfermedad y por qué no la muerte.
No se puede ignorar que este modelo biomédico ha permitido grandes avances en el conocimiento y en el desarro tecnológico, aunque dejando por fuera las variables humanas, sociales, ambientales o culturales del proceso salud enfermedad; o pretendiendo limitarse a variables estrictamente biológicas.
Engel señala como la concentración en lo biológico y la exclusión de lo psicosocial distorsionan la perspectiva e interfiere con la atención del paciente.
Erroneamente se cree que los aspectos psicosociales del enfermar y del curarse quedan librados a la benevolencia del médico y por qué no a merced de sus concepciones religiosas, étnicas o culturales.
La integración de un modelo complejo para reflexionar a cerca de la salud se debería sostener a través de la enseñanza y aprendizaje de conocimientos y habilidades que normalmente estan fuera del marco de referencia del modelo biomedico.
Anomalías del paradigma bio medico.
Como se mencionó la aparición de un nuevo paradigma obedece a la incapacidad del modelo vigente para la resolución de determinados problemas que surgen en la práctica de la ciencia. En el caso de la medicina, los problemas para los cuales el modelo médico tradicional no alcanza a dar respuestas se definen como "anomalías" y son, según Mc. Whinney,
La anomalía dolencia enfermedad: El malestar, la DOLENCIA o el modo de padecer, el modo de sentirse enfermo de un paciente con relación a su síntoma, cualquiera sea éste, trasciende la clásica descripción que realizan los tratados en medicina. Entonces, en la consulta ambulatoria, es frecuente que muchos pacientes no puedan "encuadrarse" dentro de un diagnóstico o serles asignada una categoría de enfermedad (parece que los pacientes no leen los libros de medicina no encajan en las clasificaciones aceptadas por ese mundo científico)
La anomalía de la etiología específica. Si sólo explicamos la aparición de la enfermedad por la presencia de un agente específico, deberíamos esperar que una población de similares caracteristicas expuesta a dicho agente presentara la enfermedad. Sin embargo, en la realidad esto no ocurre así; existen pruebas de una diferencia en la suceptibilidad individual. De esto se desprende que para poder comprender el proceso salud enfermedad sea necesario conocer los factores determinates de la misma.
La anomalía mente-cuerpo. La mirada médica tradicional divide a las personas en mente y cuerpo, salvo en las enfermedades "psicosomáticas" para las cuales se sostiene además que los factores psicológicos o sociales actúan en forma directa para producir cambios patológicos, así como que existirían factores específicos para cada una de las enfermedades psicosomáticas. Esto aparece como insuficiente frente a nuevos conocimientos, por ejemplo, la influencia del aislamiento social, o los acontecimientos vitales estresantes como asociados a una mayor mortalidad por cualquier causa. Asimismo existen suficientes evidencias de la relación entre el apoyo social y el estrés, con las condiciones de salud. Los factores psicosociales actuan en forma indirecta modificando la respuesta de las personas a los agentes nocivos, a diferencia de los agentes físico-químicos que dañan directamente al organismo. Es decir que la capacidad "patógena" es de un orden distinto ya que tiene relación con su significado simbólico.
La anomalía del efecto placebo: esto aparece cuando el paciente presenta una respuesta a la forma de la terapia más que a su contenido.
El modelo bio médico asume un enfoque infeccioso y anatomo patológico del proceso de enfermar lo que implica limitaciones respecto al diagnóstico, la etiología, el pronóstico y la acción terapéutica; en contraposición surge la necesidad de complementar este enfoque con una perspectiva bio psico social del "enfermar" que se construye en cada escenario comunicativo entre los profesionales de la salud y los pacientes. En definitiva la medicina mantiene una doble adscripción: a las ciencias de la naturaleza pero también a las ciencias sociales.
Modelo bio psico social
En distintos campos de la ciencia(especialmente las sociales y naturales) aparece la insuficiencia de los modelos vigentes para dar explicación a fenómenos observados en la naturaleza. La Teoría General de los Sistemas, y el concepto de sistemas abiertos(Von Bertallanfy) representa un intento de comprender la realidad desde una perspectiva diferente a la "causalidad lineal" y de desarrollar modelos de comprensión integrales de los feómenos en los cuales predomine la visión del conjunto sobre el análisis de los componentes aislados.
En medicina la teoría general de los sistemas sienta las bases de de este nuevo paradigma Bio psico social.
Esta teoría pretende analizar los problemas inlcuyendo todas sus relaciones significativas, a diferencia del método mecanicista y reduccionista que secciona a los problemas en los elementos más pequeños posibles para su análisis, aislandolos de su medio y reduciendolos a cadenas causales simples.
Los "sistemas" son "un orden dinámico" de partes y procesos que mantiene mutuas interacciones y en estas relaciones se influyen y modifican constantemente.
De acuerdo a esta teoría, el todo es más y diferente a la suma de las partes.
En este modelo no existe un observador objetivo, sino por el contrario, se reconoce un sistema en la interacción médico-paciente que de alguna manera influencia el fenómeno observado de una forma que no puede predecirse. Teniendo en cuenta que en esta relación se produce una influencia recíproca que nos modifica.
Por ello los requerimientos exigidos para la práctica médica son tantos o más que los del modelo bio médico, puesto que no se trata meramente de una cuestión de simpatía o buena voluntad, sino de reconocer en el otro a una "persona" que presenta una "dolencia", y para "comprender" realmente al paciente, es necesario conocimiento, capacidad y fundamentalmente autoconocimiento.
La medicina no debe limitarse al "conocimiento técnico", debe incorporar señales de humanismo "esta es una de las escasas profesiones dedicadas a conseguir que las personas vivan y mueran sanas" ( Perez Tamayo); Se reconoce la influencia de múltiples variables que influyen en el modo diverso e individual de enfermar o de curar.
El ejercicio profesional de la medicina comporta la amalgama entre actualización científica rigurosa y establecimiento de vínculos entre personas con actitud cuidadosa y afable.
Desde este "nuevo " paradigma se reconoce al proceso salud enfermedad, no como un "estado" sino como un continum en el cual interactúan en forma constante sistemas biológicos, psicológicos, culturales, sociales, económicos, ambientales, de lo que se desprende que los limites entre salud y enfermedad no son siempre claros.
Se acepta que la "relación médico-paciente" constituye un sistema social abierto, en mutua interacción en la cual ambos se influyen y modifican reciprocamente.
En la medida que este modelo de asistencia sanitaria considera salud enfermedad como continum, se reconoce una ampliación de la función del profesional desde el que "cura" la enfermedad al que "cuida la salud" teniendo en cuenta cual es la persona que enferma y cual es su contexto mas próximo ( supra sistema). Se cambia además de una práctica profesional centrada en la enfermedad a otra centrada en el paciente y sus condiciones particulares.
Desde el paradigma biopsico social, el profesional de la salud se conecta con las verdaderas demandas planteadas por el paciente, investiga tanto el motivo de consulta como la "dolencia" de la persona que tiene en frente brindando el tiempo necesario para ello. Un profesional que desempeña su práctica desde este modelo asume que su propia individualidad es crucial en la relación, reconoce que los aspectos culturales, sociales, emocionales propios influyen de manera positiva o no en las relaciones con los pacientes. Son por tanto absolutamente necesarios el autoconocimiento, la madurez emocional y experiencia profesional para no pretender imponer conductas o emitir juicios de valor, y mucho menos desplazar sobre el paciente conflictos personales.
El ejercicio de la práctica centrada en el paciente (desde una perspectiva holística) durante el acto profesional se van engarzando planos de coincidencia entre la demanda del paciente, el ofrecimiento del profesional, lo que al paciente le conviene recibir y lo que está dispuesto a recibir. El profesional no está obligado siempre a responder con recetas médicas o soluciones concretas a la demanda explícita. La relación "profesional de la salud-paciente" forma parte de un proceso comunicacional en el que se juegan corrientes de afectos humanos que como indefensión, ternura, compasión, miedos, certezas e incertidumbres se despliegan en el mismo escenario de la vida, más allá del marco de la consulta.
Dicho de otra manera, el acto médico ocurre en una relación en la que circulan una serie de significados entre lo que un Sujeto-Paciente dice (o intenta decir) y un Sujeto-Médico escucha (o puede escuchar). La trama de comprensión de los significados circulantes pueden entonces oscilar desde lecturas más lineales (lo que se ve), hasta otras más profundas (lo que se infiere).
Propender a la creación de lazos armónicos entre la demanda del paciente y la respuesta médica unido al reconocimiento de ciertos factores de influencia, nos aproxima, a una verdadera conducta ética en el desempeño del acto médico, modelo de una relación sujeto-sujeto.
En esta relación se construyen acuerdos sobre las necesidades del paciente y las posibilidades aportadas por el médico. Se busca reconocer todos los factores que necesariamente influyen en el proceso de enfermar (factores fisicos, psiquicos, laborales, ambientales, culturales) y también en la futura respuesta a los tratamientos propuestos.
El profesional que ejerce su práctica desde esta perspectiva se convierte en un experto interrogador que no sólo preguntará sobre el problema de la consulta, sino también indagará posibles demandas encubiertas o problemas contextuales que el paciente no puede expresar libremente por las razones que fuere. Este profesional generará un espacio para que el paciente pueda exponer temas que le preocupen y que hacen a la vida en general.
En este tipo de ejercicio profesional se reconoce, acepta y se da valor a los modelos explicativos del problema que trae el paciente, reconociendo que posee sus propios saberes previos a la consulta médica. El profesional busca generar acuerdos con el paciente desde una relacion de respeto a las propias creencias y la de su entorno.
En distintos campos de la ciencia(especialmente las sociales y naturales) aparece la insuficiencia de los modelos vigentes para dar explicación a fenómenos observados en la naturaleza. La Teoría General de los Sistemas, y el concepto de sistemas abiertos(Von Bertallanfy) representa un intento de comprender la realidad desde una perspectiva diferente a la "causalidad lineal" y de desarrollar modelos de comprensión integrales de los feómenos en los cuales predomine la visión del conjunto sobre el análisis de los componentes aislados.
En medicina la teoría general de los sistemas sienta las bases de de este nuevo paradigma Bio psico social.
Esta teoría pretende analizar los problemas inlcuyendo todas sus relaciones significativas, a diferencia del método mecanicista y reduccionista que secciona a los problemas en los elementos más pequeños posibles para su análisis, aislandolos de su medio y reduciendolos a cadenas causales simples.
Los "sistemas" son "un orden dinámico" de partes y procesos que mantiene mutuas interacciones y en estas relaciones se influyen y modifican constantemente.
De acuerdo a esta teoría, el todo es más y diferente a la suma de las partes.
En este modelo no existe un observador objetivo, sino por el contrario, se reconoce un sistema en la interacción médico-paciente que de alguna manera influencia el fenómeno observado de una forma que no puede predecirse. Teniendo en cuenta que en esta relación se produce una influencia recíproca que nos modifica.
Por ello los requerimientos exigidos para la práctica médica son tantos o más que los del modelo bio médico, puesto que no se trata meramente de una cuestión de simpatía o buena voluntad, sino de reconocer en el otro a una "persona" que presenta una "dolencia", y para "comprender" realmente al paciente, es necesario conocimiento, capacidad y fundamentalmente autoconocimiento.
La medicina no debe limitarse al "conocimiento técnico", debe incorporar señales de humanismo "esta es una de las escasas profesiones dedicadas a conseguir que las personas vivan y mueran sanas" ( Perez Tamayo); Se reconoce la influencia de múltiples variables que influyen en el modo diverso e individual de enfermar o de curar.
El ejercicio profesional de la medicina comporta la amalgama entre actualización científica rigurosa y establecimiento de vínculos entre personas con actitud cuidadosa y afable.
Desde este "nuevo " paradigma se reconoce al proceso salud enfermedad, no como un "estado" sino como un continum en el cual interactúan en forma constante sistemas biológicos, psicológicos, culturales, sociales, económicos, ambientales, de lo que se desprende que los limites entre salud y enfermedad no son siempre claros.
Se acepta que la "relación médico-paciente" constituye un sistema social abierto, en mutua interacción en la cual ambos se influyen y modifican reciprocamente.
En la medida que este modelo de asistencia sanitaria considera salud enfermedad como continum, se reconoce una ampliación de la función del profesional desde el que "cura" la enfermedad al que "cuida la salud" teniendo en cuenta cual es la persona que enferma y cual es su contexto mas próximo ( supra sistema). Se cambia además de una práctica profesional centrada en la enfermedad a otra centrada en el paciente y sus condiciones particulares.
Desde el paradigma biopsico social, el profesional de la salud se conecta con las verdaderas demandas planteadas por el paciente, investiga tanto el motivo de consulta como la "dolencia" de la persona que tiene en frente brindando el tiempo necesario para ello. Un profesional que desempeña su práctica desde este modelo asume que su propia individualidad es crucial en la relación, reconoce que los aspectos culturales, sociales, emocionales propios influyen de manera positiva o no en las relaciones con los pacientes. Son por tanto absolutamente necesarios el autoconocimiento, la madurez emocional y experiencia profesional para no pretender imponer conductas o emitir juicios de valor, y mucho menos desplazar sobre el paciente conflictos personales.
El ejercicio de la práctica centrada en el paciente (desde una perspectiva holística) durante el acto profesional se van engarzando planos de coincidencia entre la demanda del paciente, el ofrecimiento del profesional, lo que al paciente le conviene recibir y lo que está dispuesto a recibir. El profesional no está obligado siempre a responder con recetas médicas o soluciones concretas a la demanda explícita. La relación "profesional de la salud-paciente" forma parte de un proceso comunicacional en el que se juegan corrientes de afectos humanos que como indefensión, ternura, compasión, miedos, certezas e incertidumbres se despliegan en el mismo escenario de la vida, más allá del marco de la consulta.
Dicho de otra manera, el acto médico ocurre en una relación en la que circulan una serie de significados entre lo que un Sujeto-Paciente dice (o intenta decir) y un Sujeto-Médico escucha (o puede escuchar). La trama de comprensión de los significados circulantes pueden entonces oscilar desde lecturas más lineales (lo que se ve), hasta otras más profundas (lo que se infiere).
Propender a la creación de lazos armónicos entre la demanda del paciente y la respuesta médica unido al reconocimiento de ciertos factores de influencia, nos aproxima, a una verdadera conducta ética en el desempeño del acto médico, modelo de una relación sujeto-sujeto.
En esta relación se construyen acuerdos sobre las necesidades del paciente y las posibilidades aportadas por el médico. Se busca reconocer todos los factores que necesariamente influyen en el proceso de enfermar (factores fisicos, psiquicos, laborales, ambientales, culturales) y también en la futura respuesta a los tratamientos propuestos.
El profesional que ejerce su práctica desde esta perspectiva se convierte en un experto interrogador que no sólo preguntará sobre el problema de la consulta, sino también indagará posibles demandas encubiertas o problemas contextuales que el paciente no puede expresar libremente por las razones que fuere. Este profesional generará un espacio para que el paciente pueda exponer temas que le preocupen y que hacen a la vida en general.
En este tipo de ejercicio profesional se reconoce, acepta y se da valor a los modelos explicativos del problema que trae el paciente, reconociendo que posee sus propios saberes previos a la consulta médica. El profesional busca generar acuerdos con el paciente desde una relacion de respeto a las propias creencias y la de su entorno.
A modo de conclusión
De acuerdo a la OMS (Posición de la salud: antecedentes: resumen del procedimiento historico Version preliminar 6 enero 2005) en los últimos cincuenta años el concepto salud-enfermedad-atención se ha modificado de la siguiente manera:
Desde el siglo XIX hasta la actualidad, la atención centrada en la erradicación de la polio y la viruela. Antes, la lucha contra las enfermedades, es decir la salud como un asunto exclusivamente bio médico y a partir del siglo XX comienza a instalarse en el discurso, el concepto de "salud", la salud en un marco social y de desarrollo.
La declaración de ALMA ATA,(Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud), en el año 1978 Se establece a la Atención Primaria de la Salud como "estrategia" tendiente a lograr la meta "salud para todos en el año 2000". Esta declaración marca un cambio sustancial en enfoque negativo y pasivo de la prevención de enfermedades a un enfoque de promoción de la salud mas positivo y activo, donde se reconoce la "participación comunitaria" como esencial.
En el año 1986 la "Carta de Ottawa para la promoción de la salud" (resultado de la primera Conferencia Internacional para la Promoción de la salud), la paz, la educación, la vivienda la alimentación, un ecosistema estable, la justicia social, la renta, aparecen como PRE REQUISITOS para la salud reconociendo que cualquier mejora para la misma debe basarse ineludiblemente es estos pre requisitos.
El proceso "salud enfermedad atención" deja de ser un asunto exclusivo de los médicos; comienza a hablarse de "politicas públicas sanas", de intervención de múltiples y diversos sectores, del desarrollo de ambientes favorables, del empoderamiento de las personas y las comunidades asi como del desarrollo de las aptitudes personales. Se habla en ella de un planteamiento holístico y ecológico de la vida como esenciales para la promoción de la salud. Cobra entonces un papel relevante la reorganización de los servicios sanitarios. Estos servicios deberían tomar una nueva orientación sensible a las necesidades culturales de la población a la que asisten; Fomentando la investigación sanitaria y dirigiendose a las necesidades de los individuos como un todo.
A 20 años de la declaración de Alma Ata, y a 10 años de la Carta de Otawa, se celebró La 4ª. Conferencia Internacional " Promoción de la Salud -Nuevos actores para una nueva era: llevar la promoción de la salud hacia el siglo XXI"- (Declaración de Jakarta ) Esta reunión es la primera que se realizó en un pais en desarrollo y en la cual se convocó además al sector privado.
Retoma los lineamientos generales de la Carta de Otawa, fundamentalmente en lo referido a los pre requisitos de la salud. Se entiende a la salud como derecho básico e indispensable para el desarrollo social y económico. Asume a la promoción de la salud como un proceso de capacitación de las personas para ejercer mayor control de su salud y mejorarla. La promoción actúa así sobre los factores determinantes con el propósito de obtener el máximo beneficio posible para la población, hacer un aporte de importancia a la reducción de la inequidad en salud, garantizar el respeto de los derechos humanos y acumular capital social. La meta final es prolongar las expectativas de salud y reducir las diferencias.
La declaración plantea la necesidad de buscar nuevas respuestas para poder combatir las que son hoy amenazas para la salud. Se acepta que la comunidad debe estar en el centro de las actividades de promoción de salud y que esta debe hacerse POR y CON la gente.
Nuestra sociedad se enfrenta a complejos problemas: la inequidad en la distribución de la riqueza y en el acceso a las prestaciones de servicios sanitarios; los cambios en los perfiles epidemiológicos, la medicalización de los problemas psicosociales. Es necesario un nuevo compromiso de los profesionales de la salud, una nueva concepción, integral, completa, en la cual queden incluidas todas las variables y componentes de los problemas de salud que afectan a los individuos y a las comunidades.
El accionar médico con tendencia a una rápida medicalización del síntoma en tanto se desentiendan componentes de la verdad psíquica y contextual del sujeto, puede generar circunstancias inapropiadas para el intrínseco objetivo de ayuda médica.
La práctica de la Medicina actual debería desplazar el enfoque reduccionista del modelo médico dominante hacia un enfoque de medicina integral.
Los conceptos de salud y enfermedad se hallan inscriptos en una encrucijada conceptual de aristas psíquico-socio-político-jurídico-filosófico-religioso-cultural. Constituirá un arte inteligente lograr que la medicina ofrezca su aporte tecnocientífico inmerso en la trama de un proceso comunicacional humanizado, entre médico y paciente, cada uno con su propio núcleo de fundamento biologico psíquico y contextual.
Medicina de la persona, que como base de una medicina con contenido humanista, bajo una concepción de hombre en su carácter de social y en una integridad somato-psico-socio-cultural permita instaurar una relación médico-paciente que cumpla con la exigencia de confianza y mutuo respeto.
De acuerdo a la OMS (Posición de la salud: antecedentes: resumen del procedimiento historico Version preliminar 6 enero 2005) en los últimos cincuenta años el concepto salud-enfermedad-atención se ha modificado de la siguiente manera:
Desde el siglo XIX hasta la actualidad, la atención centrada en la erradicación de la polio y la viruela. Antes, la lucha contra las enfermedades, es decir la salud como un asunto exclusivamente bio médico y a partir del siglo XX comienza a instalarse en el discurso, el concepto de "salud", la salud en un marco social y de desarrollo.
La declaración de ALMA ATA,(Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud), en el año 1978 Se establece a la Atención Primaria de la Salud como "estrategia" tendiente a lograr la meta "salud para todos en el año 2000". Esta declaración marca un cambio sustancial en enfoque negativo y pasivo de la prevención de enfermedades a un enfoque de promoción de la salud mas positivo y activo, donde se reconoce la "participación comunitaria" como esencial.
En el año 1986 la "Carta de Ottawa para la promoción de la salud" (resultado de la primera Conferencia Internacional para la Promoción de la salud), la paz, la educación, la vivienda la alimentación, un ecosistema estable, la justicia social, la renta, aparecen como PRE REQUISITOS para la salud reconociendo que cualquier mejora para la misma debe basarse ineludiblemente es estos pre requisitos.
El proceso "salud enfermedad atención" deja de ser un asunto exclusivo de los médicos; comienza a hablarse de "politicas públicas sanas", de intervención de múltiples y diversos sectores, del desarrollo de ambientes favorables, del empoderamiento de las personas y las comunidades asi como del desarrollo de las aptitudes personales. Se habla en ella de un planteamiento holístico y ecológico de la vida como esenciales para la promoción de la salud. Cobra entonces un papel relevante la reorganización de los servicios sanitarios. Estos servicios deberían tomar una nueva orientación sensible a las necesidades culturales de la población a la que asisten; Fomentando la investigación sanitaria y dirigiendose a las necesidades de los individuos como un todo.
A 20 años de la declaración de Alma Ata, y a 10 años de la Carta de Otawa, se celebró La 4ª. Conferencia Internacional " Promoción de la Salud -Nuevos actores para una nueva era: llevar la promoción de la salud hacia el siglo XXI"- (Declaración de Jakarta ) Esta reunión es la primera que se realizó en un pais en desarrollo y en la cual se convocó además al sector privado.
Retoma los lineamientos generales de la Carta de Otawa, fundamentalmente en lo referido a los pre requisitos de la salud. Se entiende a la salud como derecho básico e indispensable para el desarrollo social y económico. Asume a la promoción de la salud como un proceso de capacitación de las personas para ejercer mayor control de su salud y mejorarla. La promoción actúa así sobre los factores determinantes con el propósito de obtener el máximo beneficio posible para la población, hacer un aporte de importancia a la reducción de la inequidad en salud, garantizar el respeto de los derechos humanos y acumular capital social. La meta final es prolongar las expectativas de salud y reducir las diferencias.
La declaración plantea la necesidad de buscar nuevas respuestas para poder combatir las que son hoy amenazas para la salud. Se acepta que la comunidad debe estar en el centro de las actividades de promoción de salud y que esta debe hacerse POR y CON la gente.
Nuestra sociedad se enfrenta a complejos problemas: la inequidad en la distribución de la riqueza y en el acceso a las prestaciones de servicios sanitarios; los cambios en los perfiles epidemiológicos, la medicalización de los problemas psicosociales. Es necesario un nuevo compromiso de los profesionales de la salud, una nueva concepción, integral, completa, en la cual queden incluidas todas las variables y componentes de los problemas de salud que afectan a los individuos y a las comunidades.
El accionar médico con tendencia a una rápida medicalización del síntoma en tanto se desentiendan componentes de la verdad psíquica y contextual del sujeto, puede generar circunstancias inapropiadas para el intrínseco objetivo de ayuda médica.
La práctica de la Medicina actual debería desplazar el enfoque reduccionista del modelo médico dominante hacia un enfoque de medicina integral.
Los conceptos de salud y enfermedad se hallan inscriptos en una encrucijada conceptual de aristas psíquico-socio-político-jurídico-filosófico-religioso-cultural. Constituirá un arte inteligente lograr que la medicina ofrezca su aporte tecnocientífico inmerso en la trama de un proceso comunicacional humanizado, entre médico y paciente, cada uno con su propio núcleo de fundamento biologico psíquico y contextual.
Medicina de la persona, que como base de una medicina con contenido humanista, bajo una concepción de hombre en su carácter de social y en una integridad somato-psico-socio-cultural permita instaurar una relación médico-paciente que cumpla con la exigencia de confianza y mutuo respeto.
Bibliografia.
1. Menendez, E. "Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas" en Salud Colectiva Lugar Editorial 2004
2. Vargas Pilar: el modelo biopsicosocial, un cambio de paradigma. Medicina de Familia: la clave de un nuevo modelo. Julio Ceitlin. Tomas Gomez Gascon Ed. Semfyc. CIMF 1997
3. Mc Whinney Ian. Medicina de Familia. Mosby Doyma 1995 ed. En español.
4. Kuhn T.S. La estructura de las revoluciones cientificas. Fondo de cultura económica Bs.As. 1988
5. La historia de la medicina como estrategia para la formación integral Autor: Reinaldo Badillo Abril . Acta Médica Colombiana, enero-febrero 2003
6. Jure Humberto. " Abordaje grupal y comunitario de los problemas de salud" capitulo 11 Medicina Familiar, Hacia un nuevo modelo de atención de la salud Tomo I Principios y Herramientas. Akadia editorial 1997.
7. Posgrado de salud social y comunitaria. Programa Médicos Comunitarios. Modulo I." Salud y Sociedad". Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación
8. Perez, R " De la magia primitiva a la medicina moderna" México, fondo de Cultura Económica 1997
9. Sarrado, Juan José. Cleries Xavier, Ferrer Marta et al. "Evidencia Científica en Medicina: única alternativa? Gac.Sanit, maio-jun 2004. vol 18 N 3. pag. 235-244.
A. Piñero- I.M. Bustos Fierro 13
1. Menendez, E. "Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas" en Salud Colectiva Lugar Editorial 2004
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A. Piñero- I.M. Bustos Fierro 13